الجنس^*

العمر^*

اللغة^*

هل فهمت التشخيص أو المشكلة التي حددناها اليوم؟^*

هل فهمت ما يجب عليك فعله عند العودة إلى المنزل (الأدوية، الراحة، التصرفات المطلوبة)؟^*

هل فهمت بمن يجب أن تتصل أو إلى أين يجب أن تذهب لإجراء الفحوصات اللاحقة أو لمواصلة العلاج؟^*